滦州市人民医院：强化“五病”管理，促进医防融合

党的二十大报告将“实施健康中国战略”作为国家发展基本方略中的重要内容，因此滦州市人民医院不断由“治病为中心”向“健康为中心”转变，树立“大健康”理念，建立慢病管理中心，为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺五种慢性疾病患者提供慢病管理服务，为他们建立慢病管理电子档案，全程记录随访、用药、检查、复诊情况，将县域老百姓的健康管理起来，实现慢病管理的规范化、专业化、个体化和智能化。从而全面提升其健康水平、改善预后，以达到解民痛、惠民生、守健康的基本目标，逐步构建“大健康·大卫生”格局。

促进医防融合，我们一直在行动！

多措并举推进慢病筛查与医防融合

以健康义诊、科普为途径开展慢病筛查。滦州市人民医院携手医共体成员单位、乡村卫生室，以医心向党·医路有我“创A书记”项目为契机，通过联合义诊、科普讲座、多形式开展科普宣传、慢病筛查，做亮提升滦州市域内全民的健康素养这一特色工作。通过市、镇、村三级的健康管理有效联动，建立“五病”健康管理服务体系，将基层群众进行网格化管理，将所有患者纳入健康管理范畴，切实推进健康管理的水平提升。

以医疗巡诊为措施推进医防融合。由滦州市人民医院指导基层医共体成员卫生院成立基层卫生巡诊小组。选择从事基本公共卫生、医疗、护理、 心电图、超生等医务人员，并吸纳部分乡村医生，成立基层卫生巡诊小组。以基层卫生巡诊小组为主、基层家庭医生签约团队为辅、滦州市人民医院家庭医生签约团队为技术支撑，开展有计划的上门、入户巡诊工作。为高血压、糖尿病等慢病患者和儿童、老年人等重点人群进行健康管理，开展面对面随访活动，提升慢性病综合防治水平；开展卫生政策宣讲、健康教育、咨询指导和疾病诊疗服务；新建并维护居民健康档案，进行相关慢病管理；进行健康评估、行为调查和用药指导；开展专业咨询指导，提供个性化服务等。

逐步建立慢病专科分诊模式

强化医共体内慢病专科诊疗。滦州市人民医院首先以“五病”为切入点，在医共体内建立二级医院专科医师、基层全科医师和健康管理师“专全结合”的服务模式，开展医共体特色的家庭医生式服务签约，家庭医生签约团队负责五种慢性病患者管理，逐步实现“慢病先行、双向转诊、上下联动、三级共管”的分级诊疗体系。“专全结合”模式可以使医生对社区广大慢性病患者有更全面的掌握，建立专科医生和全科医生的有效对接，有利于进一步规范诊疗行为、提升慢性病管理水平。

提升“五病”各专科诊疗能力。目前，医院已开设有神经内科、神经外科、心血管内科、内分泌科（糖尿病专科）、呼吸与危重症医学科等多个专病专科，还各自开设了专门的专病门诊，为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺等慢病患者提供了门诊—病房一站式管理及诊疗服务。此外，医院还重点建设胸痛中心、卒中综合防治中心、糖尿病区域管理中心、国家PCCM（呼吸与危重症医学科）规范化建设项目等，为慢病患者的治疗提供了有力保障。

以慢病长期管理为根本建设目标

强化系统化慢病管理。慢病管理中心以构建出院患者及慢病患者院后定期随访的规范化慢病管理体系为目标，以慢病随访系统为平台，开展慢病早期筛查、风险预测、健康指导及分析汇总工作，为癌症慢病、高血压、糖尿病、慢阻肺、心血管、脑血管等慢病患者，提供身体状况、饮食指导、用药指导、定期复查督导等多样化慢病回访及管理服务项目。

优化医共体内一体化慢病管理。强化医共体慢病管理中心内部管理，统筹协调医共体成员单位的慢病管理工作，为基层慢病管理提供强力的技术支撑，监督和指导其做好“五病”的长期管理工作。与医共体成员单位共同做好健康宣传教育，做到“早发现、早诊断、早治疗”三早分类分级健康教育服务。

高危人群和慢病患者健康教育与健康促进

为持续推进高危人群和慢病患者的健康教育与健康促进工作落到实处，实行高危人群和慢病患者的三级分管分教模式，从而做好“五病”的前移关口工作。

（1）乡镇卫生院、村卫生室逐级做好健康教育：实行切实将健康教育融入诊疗工作之中，以医疗工作为载体，全面开展基层群众的健康教育与健康促进工作。

（2）滦州市人民医院全面推进健康教育及科普工作，利用与滦州市融媒体中心合作的《医路有我》健康访谈节目，以及医院官网、微信公众平台、抖音号、视频号、视频号直播等多种形式对“五病”防治知识进行全方位宣讲，以此提升基层群众的健康意识。

（3）把健康科普与健康促进融进临床诊疗及门诊服务的每一个环节，在加强医护宣教的同时，利用健康科普宣传栏及电子显示屏宣传“五病”相关科普知识。

滦州市人民医院通过多途径的医防融合工作的开展，高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和安康指导等慢病管理服务日益完善，降低了居民慢病主要危险因素水平提高居民“五病”的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、安康和生命损失，提高居民的安康水平和生命质量。 

编辑：外联部    侍海云