滦医科普||宫腔镜手术知多少？

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宫腔镜手术以其对子宫腔病变定位诊断和精准治疗等优势，被誉为经自然腔道微创手术的“典范”；其在保留子宫、去除病变组织同时，恢复子宫腔形态与功能，实现子宫腔整复手术治疗目的。近年来，随着临床应用的普及开展、手术器械的研发完善、诊疗方法的推陈创新以及围手术期管理的细化规范，使宫腔镜子宫腔整复手术得到了长足发展。

宫腔镜诊断与手术的适应证与禁忌证有哪些？让我们来一起了解！

诊断适应证

1各类子宫腔病变所致异常子宫出血的评估；

2评估不孕症的子宫、子宫颈因素；

3子宫内膜损伤所致宫腔粘连的形态学评估；

4子宫及下生殖道畸形的分类评估；

5子宫腔异物及宫内节育器异常的定位评估；

6各类子宫腔影像学异常的病因评估；

7子宫内膜癌早期诊断、保留生育功能治疗及随访的评估；

8各类子宫腔手术后的二次探查评估；

9各类子宫颈及子宫颈管病变的协助诊断；

10顽固性阴道排液的病因检查；

11幼女阴道异物及占位病变的病因检查。

手术适应证

1子宫内膜息肉引起各类临床症状；

2子宫肌瘤影响子宫腔形态并引起相应的临床症状；

3子宫内膜损伤所致宫腔粘连，患者有迫切的生育愿望，或由于粘连导致经血流出受阻；

4子宫及下生殖道畸形影响生育或生理功能；

5子宫腔异物，包括宫内节育器取出、既往子宫手术残留缝线取出、残留妊娠组织取出等；

6特殊部位妊娠，如妊娠囊位于子宫颈、宫角、剖宫产术后子宫瘢痕部位及子宫肌壁等；

7剖宫产术后子宫瘢痕憩室（又称剖宫产术后子宫切口缺损）影响生育或生理功能；

8子宫内膜不典型增生及早期子宫内膜样癌保留生育功能治疗；

9局灶或囊性子宫腺肌病病灶切除；

10各类子宫颈管赘生性病变切除；

11幼女阴道异物、阴道或子宫颈肿瘤活检。

宫腔镜禁忌

1绝对禁忌证：严重内、外科合并症不能耐受手术操作。

2相对禁忌证：

①盆腔炎症及阴道炎症急性期、或体温>37.5 ℃；

②子宫活跃性大量出血、重度贫血；

③正常妊娠状态；

④3个月内有子宫穿孔史；

⑤浸润性子宫颈癌；

⑥生殖道结核未经抗结核治疗；

⑦子宫腔深度超过12cm。

宫腔镜施术前准备与注意事项又有哪些？

检查项目

宫腔镜施术前需行必要的检查以排除手术禁忌证，包括血常规、阴道分泌物、心电图、传染病系列（乙型肝炎、艾滋病、梅毒等）等，根据病情需要酌情进行盆腔超声等影像学检查。

子宫颈预处理

非妊娠状态的子宫颈管狭窄坚韧、难以扩张，尤其是有子宫颈手术史或绝经期的患者。约一半的宫腔镜手术并发症与困难的子宫颈扩张相关。对于上述子宫颈坚韧、难以扩张的患者进行子宫颈预处理是保障宫腔镜手术成功的关键。子宫颈预处理的方法包括药物预处理、机械预处理及激素类预处理，多中心前瞻性研究证明，前列腺素PGF2α衍生物类如卡前列甲酯栓1 mg，对于子宫颈坚硬患者具有良好的软化效果，可以阴道或直肠给药，简单方便；前列腺素PGE1衍生物米索前列醇也被认为具有子宫颈软化作用，是子宫腔手术中可供选择的子宫颈预处理药物之一。上述药物在使用时应注意如青光眼、哮喘、过敏体质等用药禁忌证。机械预处理目前以简易子宫颈扩张棒为主，子宫颈坚硬时有插入失败的风险。雌激素类制剂预处理主要针对绝经期患者，建议在宫腔镜手术前半个月开始用药。证据表明，局部使用普罗雌烯阴道胶丸具有软化子宫颈及阴道组织的作用，局部剂型不通过血液屏障，不影响子宫内膜厚度等［8］。药物预处理对子宫颈扩张困难、置镜疼痛的未生育以及绝经期患者能够有效软化子宫颈组织，显著提高患者满意度。

子宫肌瘤预处理

对于影响子宫腔形态、体积较大、合并严重贫血的患者提倡酌情使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）进行术前预处理。GnRH-a可通过降低类固醇激素水平、直接抑制肌瘤的细胞增殖、促进肌瘤细胞凋亡、减少瘤体血供等多种机制缩小肌瘤体积，用药3个月，肌瘤体积缩小20%~50%。对体积较大的黏膜下肌瘤不仅增加了手术的可行性，同时保障了手术的安全性。随机对照试验证明，0型~Ⅰ型黏膜下肌瘤接受GnRH-a预处理后手术时间明显缩短、灌流介质吸收量显著降低。并且，对于合并严重贫血的患者，应用GnRH-a纠正贫血后对于保证手术疗效和手术安全也是至关重要的。

膨宫与灌流介质

膨宫与灌流是实施宫腔镜子宫腔整复手术的必备条件。一般情况下，膨宫压力设置为80~100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≤患者平均动脉压；施术操作前应排空灌流介质连通管道内残存的空气。

灌流介质的选择依据手术中使用的电能与非电能系统决定。灌流介质的种类分为非电解质介质（如5%葡萄糖、5%甘露醇等）、电解质介质（主要为生理盐水）。目前，国内使用单极电能手术系统时，灌流介质主要为5%葡萄糖（糖尿病患者可用5%甘露醇）；使用双极电手术系统时，灌流介质常选择生理盐水。需要注意，尽管电解质介质由于含有电解质离子，引起稀释性低钠血症的概率较非电解质介质低，但是，电解质介质过量吸收依然存在体液超负荷及心肺功能衰竭的风险。因此，无论使用电解质还是非电解质灌流介质，手术中均应监测介质的使用量和进入患者体循环的吸收量。

以上是我了解到的宫腔镜相关部分知识点，关于宫腔镜治疗还有很多内容等着我们去学习和探索，长路漫漫，道阻且长，让我们一起砥砺前行。

撰稿：妇科  陆小蕾